陌上美国
本文要点：
-瑞典坚持没有封城(lockdown)，但疫情已经得到了控制。
-多国经验与研究显示达到群体免疫所需感染比例可能远低于从前的估计；同时人群中已有免疫力的比例可能远高于抗体阳性比例。
-众多研究显示儿童传播新冠病毒的“能力”非常低，这也是美国儿科学会的官方立场。
-学校保持停课弊远大于利；在科学指导下重开学校才能避免长久的巨大危害。
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笔者在四月底写过一篇文章“瑞典的宽松防疫政策成功了吗？”，介绍了瑞典应对新冠疫情与众不同的政策。文末提到，我们无法确定瑞典是否能够成功，但世界需要多样化的尝试，瑞典的经验或教训，能够帮助所有国家和地区。三个月过去了，瑞典的政策后果已经得到相当完整的体现，尤其对美国今年秋季是否应该重开学校的讨论有很强的借鉴意义。现在回顾来看，瑞典的疫情高峰是四月上中旬，自此之后死亡数字一路下降，最近一周（7月11日至7月17日）共死亡15人，再创新低。
从趋势看疫情已经得到了控制。
我们再来看感染数字。与别国不同，瑞典早期几个月对全民大规模检测并不特别重视，而是将有限的检测资源重点放在老年人、医护人员等高风险人群。六月四日，瑞典认为数个地区的疫情已经进入“晚期阶段”，因此扩大了检测范围，致使感染数字暴增。但是由于这个时段的感染者以低风险人群为主，所以尽管感染数字大涨，死亡人数仍然持续降低。更加令人欣慰的是，进入七月之后感染数字也开始出现显著下降，最近一周的感染数字降到一个月前的四分之一。
02. 瑞典的政策为什么能控制住疫情？
这个问题可能令人费解。瑞典的主要防疫政策出台于三月份（禁止50人以上的集会、关闭高中和大学、禁止私人探访养老院等），其后一直没有做大的调整，在五月份反而是对国内交通的限制做了放松。按照其它很多国家和地区的数据和“经验”，这样的政策似乎没有控制住疫情的可能性。毕竟，主流说法是，如果封禁不严格，新冠病毒会在社区中泛滥，直至～60%的人口感染达到“群体免疫”为止，这个过程会伴随着巨大的人道灾难。同样，法国、意大利等国家没有达到60%感染率，目前政策也已相当放松，这些国家每天仍有数百感染者，但疫情并未反弹。这是为什么呢？我认为这之中有两个重要原因。人们常常引用的60%这个群体免疫感染率阈值，对应的是R0（基本传染数）= 2.5。然而实际上，在采取各种封禁政策和民众执行社交疏离的情况下，传染病的真实有效传染数是可以被大幅降低的。由于瑞典的政策连续性很强几乎没有大的变化，我们可以推断，在瑞典目前的政策和民众行为下，新冠病毒的有效传染数远低于2.5。同样，法国、意大利目前的政策对应的有效传染数也应该远低于2.5。另一个常被忽视的关键是，R0与群体免疫感染率阈值的这个计算，是基于非常粗糙的模型。在真实生活中，不同的人每天接触互动的人群数量差异巨大（学术术语称之为heterogeneity）。高互动人群比如餐厅服务员、医护工作者，他们接触的人数远远高于低互动人群比如独居的退休老人。即使是接触同样数量的人，劳动密集型工厂（比如肉联加工厂）工人之间接触的密切度，也远高于硅谷科技公司的程序员。就免疫屏障的效果而言，免疫的高互动人群起到的作用远高于同等数量免疫的低互动人群。这些其实并非深奥的学术，但由于主流媒体倾向于避免“淡化”新冠疫情的严重性，以上两点并没有被广泛报道和接受。《大西洋月刊》7月13日发表文章“对群体免疫的新理解：“群体免疫所需感染率并不是固定的，我们可以降低它”，是主流媒体少有的声音。文章提到，哈佛大学著名传染病学权威Marc Lipsitch在二月份对群体免疫感染率阈值的估计是40%到70%；但是到七月初，Lipsitch已经将这个阈值估计调低到20%到60%。也就是说，可能只需要20%的人口拥有免疫力就能够达到群体免疫的效果。笔者四月底的文章中提到“数据和模型估计斯德哥尔摩（当时）已经有30%的人群获得了免疫力”，“瑞典大使称斯德哥尔摩预计在五月份达到群体免疫”。依据最近报道的一些血清测试结果，瑞典全国的抗体阳性率估计在7%到10%之间，这样低的比例一方面表明原先对抗体率的估计过高，另一方面也提出了一个谜题：为什么抗体率这么低，瑞典的疫情却基本被控制住了呢？7月1日BBC报道的一项研究结果可能是这个谜题的答案。瑞典知名医学研究所Karolinksa Institute对200名无症或轻症新冠病毒感染者进行血样分析，发现不少人虽然检测不出抗体，但却拥有稳健的T-cell免疫力。无抗体但拥有T-cell免疫力的人数是拥有抗体人数的两倍。T-cell免疫力的研究比抗体检测复杂很多，所以这样的研究很少。BBC报道引用伦敦帝国学院免疫学教授Danny Altmann对此项研究评论说：这项研究“坚实、深入、优秀”，现在越来越多的证据显示“仅凭抗体测试低估了免疫比例”。这两点结合起来，对瑞典，以及英国、法国、意大利、西班牙及纽约地区在大幅重开经济之后疫情仍然没有反弹的现象最有解释力。这些国家地区的整体人口抗体率大都是在5%-10%之间，而拥有免疫力的比例，尤其是高互动人群中的免疫比例，比这应该高出很多。然而，感染率原来较低的加利福尼亚、德克萨斯、佛罗里达等州，采取的政策与纽约类似，但感染数字却大幅增长。在似乎已经控制住疫情的日本、香港等地，一旦发生病例，常常引发局部爆发。这些国家和地区的真实免疫比例都非常低，所以没有瑞典、纽约那样的群体免疫效应。自从疫情爆发初期，就有足够充分的数据表明，新冠病毒对年轻人，尤其是对儿童的杀伤力非常低。这一事实至今并没有任何数据能够质疑，但是由于媒体时常报道个例(anecdote)，不少人仍然对儿童忧心忡忡。截至7月11日，美国死于新冠病毒的14岁以下儿童为31人。每一个生命都是命，但这远低于每年死于流感的儿童数。CDC官网显示，2017-2018年度流感导致187位儿童死亡，而由于统计不充分，CDC的数学模型估计该年度流感致儿童死亡真实数字应该接近800人。当然，更多人关注的是如果学校重开，学校里的儿童是否会造成新冠病毒大规模传播。这是一个很自然的考虑，毕竟，家长们都知道每年的冬春季节，儿童经常是流感传播的“罪魁祸首”。然而，瑞典一直没有关闭初中、小学、托儿所，却并没有造成新冠大爆发，给人们提供了一个有力的数据点。《卫报》5月18日报道“重开学校没有造成感染增加”，其时欧盟22个国家重开学校两个星期或更久，都没有造成新冠反弹。报道引述法国教育部长说，在最严格封锁政策放松之后，将儿童留在家里比送往学校风险更高。除了各国的宏观数据，医学界对儿童与新冠传播的研究也越来越充分。5月15日，瑞典儿科学术期刊Acta Paediatrica发表一份系统性的概览(systematic review)，考察了医学论文库(MEDLINE、EMBASE、medRxiv、bioRxiv)里700多份涉及新冠与儿童的已发表或预发布论文，详细研究了其中47篇，发现家庭感染案例中儿童极少是传染源，社区爆发也极少由儿童引起。论文得出结论“儿童不太可能是新冠传播的主要渠道”，因此支持学校开放的政策。7月8日，美国儿科学会官方期刊《儿科》网站发表文章“新冠传播与儿童：不要怪儿童”(The Child Is Not to Blame)。文章作者考察了一系列研究：3月至4月日内瓦大学医院研究了39个家庭感染案例，只有3例儿童有可能是源头；1月至2月间青岛妇幼医院接收的68名儿童中，65名是被家长传染；法国有一名9岁感染者，接触了三个学校80多位学生，没有发现任何一例二度感染；澳大利亚新南威尔士州十五所学校里9位学生和9位老师感染者，接触了735位同学和128位老师，只发现两例二度感染（都是学生而不是老师）。文章最后总结说，新冠疫情爆发已近六个月，越来越多的证据表明新冠传播中学龄儿童起的作用远远低于成人；我们必须严肃考虑重开学校，不然，我们的孩子可能会付出发育严重受损的代价。比较各国对新冠疫情的应对，美国的表现可能是倒数第一。最根本的原因就是，美国将这件科学与公共卫生问题政治化，媒体、民众和政治家不同程度地陷入恐慌与认知失调。最应得到保护的老年人等高危群体未能得到充分的关注，而很多细枝末节的问题耗费了几乎所有的政治和经济资源，最后既没有控制住死亡人数，也没有避免经济衰退。7月10日《纽约时报》发表代表报社立场的社论“重开学校任务艰巨，但必须完成”。文章开篇说：“美国的儿童需要学校秋季重开。不仅仅是阅读、写作和算数，孩子们需要学会竞争与合作，需要食物和友谊，需要书籍和篮球场，需要离家之外的安全场所。家长养育孩子需要学校的帮助，而且他们需要离家工作。”“英国皇家儿童健康学会警告：关闭学校会给一整代年轻人留下人生伤疤。与之对应的美国儿科学会，敦促政府应设置目标使学生重返学校。”然而，面对学校重开这样的重大决策，很多地方政府和学区委员会在恐慌之中设置了远远不切实际的重开标准（比如，连续七天县市无感染案例），而完全无视儿科学会这样专业机构基于科学的敦促，令人失望。恐慌，是科学最大的敌人。这或许是2020年新冠疫情留给人类最重要的警示。作者介绍：张拓木，自由撰稿人，斯坦福大学统计学博士，原谷歌风投技术合伙人参考文献：
1. 维基百科瑞典新冠条目 https://en.wikipedia.org/wiki/2020_coronavirus_pandemic_in_Sweden
2.《纽约时报》7月10日社论：“重开学校任务艰巨，但必须完成” https://www.nytimes.com/2020/07/10/opinion/coronavirus-schools-reopening.html
3.《大西洋月刊》7月13日文章：“对群体免疫的新理解：群体免疫所需感染率并不是固定的，我们可以降低它” https://www.theatlantic.com/health/archive/2020/07/herd-immunity-coronavirus/614035/
4.《卫报》5月18日报道：“重开学校没有造成感染增加” https://www.theguardian.com/world/2020/may/18/french-minister-tells-of-risks-of-missing-school-as-more-pupils-return-covid-19
5. 儿科学术期刊《Acta Paediatrica》5月15日论文：“系统性概览：儿童不太可能是新冠传播的主要渠道” https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/apa.15371
6. 美国儿科学会官方期刊《儿科》7月8日文章：“COVID-19 Transmission and Children: The Child Is Not to Blame” https://pediatrics.aappublications.org/content/early/2020/07/08/peds.2020-004879
7. BBC 7月1日报道：“新冠免疫比例可能比抗体检测显示的更广泛” https://www.bbc.com/news/health-53248660
8. 瑞典Karolinksa Institute 6月29日论文：“Robust T cell immunity in convalescent individuals with asymptomatic or mild COVID-19” https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.06.29.174888v1
9. CDC官网：“儿童与流感” https://www.cdc.gov/flu/highrisk/children.htm
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